A glosa hospitalar é um dos principais desafios enfrentados pelas instituições de saúde, principalmente por hospitais e clínicas que lidam diariamente com uma grande quantidade de atendimentos e faturamentos.
Ao longo desse artigo, você vai entender melhor esse conceito e como evitar que as glosa hospitalar aconteça.
O que é glosa hospitalar?
De forma simples, a glosa ocorre quando uma operadora de saúde nega o pagamento de um serviço ou procedimento prestado, seja por falhas na documentação, divergências nas informações ou questões técnicas que não foram devidamente justificadas.
Esse tipo de situação causa um impacto significativo nas finanças das instituições, pois resulta em pagamentos atrasados ou, em alguns casos, na perda definitiva do valor a ser recebido. As glosas são um problema tanto para o setor financeiro quanto para o operacional, já que as equipes precisam gastar tempo e recursos revisando e corrigindo essas inconsistências, em vez de focar na melhoria dos serviços prestados aos pacientes.
Além de prejudicar o fluxo de caixa, as glosas afetam a qualidade do atendimento. Quando um hospital ou clínica não recebe o valor adequado pelos serviços prestados, isso pode limitar os investimentos em novos equipamentos, na contratação de profissionais ou em melhorias na infraestrutura. Dessa forma, o atendimento ao paciente pode ser comprometido a longo prazo.
Tipos de glosas hospitalares: administrativas, técnicas e clínicas
As glosas hospitalares podem ser classificadas em três tipos principais: administrativas, técnicas e clínicas. Entender cada uma delas é essencial para que as instituições possam corrigir falhas e prevenir futuras ocorrências.
Glosas administrativas
Essas glosas ocorrem quando há erros ou inconsistências na parte burocrática do processo. Um exemplo comum é o preenchimento incorreto das guias de cobrança ou a ausência de documentos exigidos pelos planos de saúde.
Imagine um hospital que envia uma guia de cobrança sem o código correto de procedimento ou com informações incompletas, a operadora de saúde, nesse caso, recusa o pagamento até que o erro seja corrigido. Esse tipo de falha é mais frequente, mas também é relativamente fácil de prevenir com processos bem estruturados e automação.
Glosas técnicas
As glosas técnicas acontecem quando não há justificativa adequada para o procedimento realizado, ou quando o código de procedimento informado é incompatível com o que foi realmente feito. Um exemplo prático seria um hospital que realiza uma cirurgia mais complexa do que a autorizada pelo plano, sem realizar a devida solicitação de alteração.
Glosas clínicas
As glosas clínicas estão relacionadas à divergência entre o diagnóstico do paciente e o procedimento realizado. Por exemplo, se o médico realiza um procedimento que, segundo as diretrizes do plano de saúde, não está diretamente relacionado ao diagnóstico informado, isso pode levar a uma glosa clínica.
Esse tipo de glosa exige uma revisão cuidadosa dos laudos e justificativas clínicas, sendo mais complexo de resolver, pois envolve o julgamento técnico da operadora.
Identificar o tipo de glosa é crucial para tomar as medidas corretivas necessárias e garantir que o hospital ou clínica recupere o valor devido.
Principais causas de glosa hospitalar
As glosas hospitalares acontecem por uma série de motivos que variam desde falhas administrativas até divergências clínicas. Listar e entender essas causas é o primeiro passo para evitar que as instituições de saúde enfrentem prejuízos financeiros desnecessários. Confira um detalhamento das principais causas de glosa hospitalar:
Erros no preenchimento de guias de cobrança
Essa é uma das causas mais comuns de glosas. Erros simples, como a falta de informações, preenchimento incorreto de campos ou até mesmo o uso de códigos errados, podem resultar na recusa de pagamento por parte dos planos de saúde. Esses erros costumam acontecer devido à alta demanda de serviços e à falta de padronização nos processos.
A automação no preenchimento das guias, utilizando sistemas de gestão hospitalar que já estejam integrados às exigências das operadoras de saúde, pode reduzir significativamente esses erros.
Falta de documentos ou informações essenciais
Quando a documentação necessária não é anexada ao pedido de pagamento, a operadora pode glosar o procedimento até que todas as informações sejam fornecidas. Isso pode incluir desde laudos médicos até autorizações prévias que confirmem o atendimento ou o procedimento realizado.
Incompatibilidade entre o procedimento realizado e o autorizado pelo plano de saúde
Esse tipo de glosa ocorre quando o hospital ou a clínica realiza um procedimento que não corresponde ao que foi autorizado previamente pelo plano de saúde. Isso pode acontecer em situações de emergência, quando o médico decide por outro procedimento, ou por falta de comunicação entre os setores.
Divergência entre o código da TUSS e o procedimento realizado
A TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar) estabelece os códigos que devem ser usados para cada tipo de procedimento. Quando há divergências entre o código informado na guia de cobrança e o procedimento que foi realmente realizado, a operadora de saúde pode recusar o pagamento.
Como evitar glosas hospitalares com a CTC
A CTC oferece soluções práticas e tecnológicas que ajudam a reduzir as glosas hospitalares, otimizando processos cruciais na gestão de informações e documentos. Além disso, a Lya Health contribui significativamente para essa redução ao utilizar sua assistente de IA, que combina tecnologia de reconhecimento de voz (speech to text) com análise em tempo real de sintomas, alergias e medicações. Isso resulta em sugestões de hipóteses diagnósticas e sumários de atendimento, incluindo a inclusão de CID, o que ajuda a minimizar erros e glosas.
Otimização da coleta de informações
A solução de Autoatendimento da CTC permite que os pacientes façam check-in e atualizem seus dados de forma rápida e precisa. Com isso, erros no preenchimento de guias e na inserção de dados, comuns causas de glosas, são significativamente reduzidos. A automação também elimina formulários físicos, tornando o processo mais eficiente.
Assinatura digital e mensageria integrada
A assinatura digital facilita a validação segura e instantânea de documentos, evitando glosas causadas por falta de assinaturas ou dados incompletos. Além disso, a mensageria integrada garante que informações importantes sobre procedimentos e autorizações sejam comunicadas de maneira eficiente, reduzindo falhas que poderiam resultar em glosas.
Transforme a gestão hospitalar com a CTC
A gestão de glosa hospitalar é um desafio que a CTC supera com soluções inovadoras de autoatendimento. Ao reduzir filas e otimizar o tempo de espera, a CTC melhora a experiência para pacientes e profissionais da saúde.
Com tecnologia avançada, a automatização minimiza erros que resultam em glosas, aprimora a comunicação com operadoras de planos de saúde e garante conformidade com a LGPD.
A CTC é a parceira ideal para transformar a gestão hospitalar e o atendimento ao paciente. Fale com nossos especialistas e descubra a solução perfeita para o seu negócio!
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