Prontuário eletrônico: guia para modernização na saúde

Prontuário eletrônico

O prontuário eletrônico faz parte das tecnologias de gestão e atualização de dados na área da saúde. Por isso, está na categoria de soluções para saúde que visam mudar a rotina de muitos hospitais, clínicas e consultórios médicos.

Não é por acaso que a ferramenta é um dos assuntos mais discutidos quando falamos em inovação para o setor. Afinal, ela permite que os profissionais tenham uma visão mais completa e holística do histórico de saúde de um paciente.

Como resultado, temos diagnósticos mais eficientes e assertivos. Contudo, nem todas instituições da área conhecem as alternativas existentes no mercado, como as soluções da CTC. Por isso, preparamos este conteúdo exclusivo para você. Confira!

O que é e para que serve o prontuário eletrônico?

O Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é um sistema que possibilita aos médicos adicionarem, de modo rápido e eficiente, dados sobre novos usuários da unidade de saúde. Isso porque ele cria um registro digital – atualizável – que independe da presença do paciente.

Na realidade, os registros apontam diversos detalhes, como:

  • queixa inicial;
  • histórico familiar;
  • diagnóstico inicial;
  • tratamento prescrito;
  • medicações;
  • exames laboratoriais.

Ou seja, tudo o que é importante para o acompanhamento do quadro e evolução do paciente está em um só lugar. Assim, a ferramenta entrega um completo histórico, que pode ser acessado de forma online.

Por fim, uma de suas funções mais interessantes é a melhoria da gestão dos processos. Isso porque, as informações são atualizadas em tempo real e o fluxo do atendimento se torna mais qualificado. 

O prontuário eletrônico é obrigatório no Brasil?

Atualmente, existem regulamentações acerca da utilização do prontuário eletrônico no Brasil que definem a obrigatoriedade do seu uso. Em 2002, a resolução 1638 do CFM criou a primeira regulamentação dessa solução no ambiente médico.

Além disso, era uma norma que se preocupava muito mais em estipular padrões e regras técnicas para a utilização desse sistema. Ela definia diretrizes de confidencialidade, segurança e políticas de privacidade.

Em 2017, o Ministério da Saúde determinou que todas as UBSs utilizassem o PEP. Essa estratégia ajudou a modernizar o segmento de saúde, transformando o uso do prontuário eletrônico em uma obrigação por meio do e-Saúde.

Quais os dados essenciais para um prontuário eletrônico?

A seguir, listamos as informações mais importantes que precisam se encontrar no prontuário eletrônico. Confira!

Dados pessoais do paciente

Os dados pessoais, diagnósticos, históricos, consultas, medicamentos e alergias precisam constar no PEP. Eles devem ser acessíveis no sistema eletrônico e é fundamental que a organização seja clara e intuitiva.

Em outras palavras, isso permite um melhor entendimento e facilita a busca e interpretação desses dados. Como consequência, é possível otimizar o trabalho, enviando informações digitalmente ou mesmo solicitando a impressão, se for necessário.

Exames realizados

Os exames devem estar disponíveis em formato digital, como os laboratoriais, radiológicos e de imagem. É preciso manter um registro a fim de que o médico responsável consiga analisar o histórico do paciente. 

É importante destacar que essa visibilidade facilitada facilita o diagnóstico e tratamento, além de ajudar na tomada de decisão do médico. 

Evolução do quadro clínico

Uma das principais metas do prontuário eletrônico é tornar possível que o profissional de saúde e paciente acompanhem sua evolução. Isso é extremamente importante durante tratamentos e internações.

Em resumo, os dados devem estar organizados, com todas as rotinas e anotações prescritas por todos os envolvidos. Esse é um modo de simplificar a interpretação, leitura e acompanhamento do paciente nos mais variados casos, por diferentes profissionais.

Diagnósticos possíveis

É interessante escolher uma ferramenta que possibilite a inserção de diagnósticos possíveis. Isso vai ajudar os profissionais de saúde a encontrarem uma solução e tratamento mais adequado a cada paciente.

Diagnóstico definitivo

Naturalmente, o PEP precisa trazer os diagnósticos definitivos a fim de estabelecer decisões, receitas de medicações e tratamentos possíveis.

Tratamento prescrito

O sistema deve manter um registro confiável dos tratamentos feitos pelos pacientes. Com isso, observações, anotações, rotinas: tudo precisa estar presente de maneira completa e fácil de compreender.

Movimentações 

É importante que o sistema aponte as razões das principais movimentações do paciente na área médica. Ou seja, alta, transferência ou mesmo causas de óbito.

Por que adotar o prontuário eletrônico?

Com a adoção do prontuário eletrônico, o armazenamento de documentos se torna mais fácil, com acesso simples e em tempo real. Isso possibilita uma melhor organização, como também:

  • Diminui o uso de papel: prescrições, exames e anotações serão armazenados por anos pela via digital. Isso trará maior segurança e menos custos para a instituição de saúde;
  • Integra dados: diversas áreas e setores da unidade de saúde terão acesso a diagnósticos, por exemplo. os dados ficam mais dinâmicos e a instituição é capaz de ter atualizações instantâneas em sua gestão;
  • Facilita o acesso às informações do paciente: com informações digitais, é possível acessá-las de qualquer lugar, o que proporciona maior velocidade no atendimento e diagnóstico de pacientes;
  • Otimiza a segurança de dados: por fim, os dados em cada prontuário ficam mais seguros, uma vez que erros humanos serão menores e o sistema conta com ações de defesa contra ataques externos.

Como implementar o prontuário em seu hospital ou clínica?

Não existe um requisito específico para implementar um PEP em sua instituição de saúde. A base para isso é que seu estabelecimento seja informatizado e tenha acesso à internet.

Ou seja, é preciso apenas escolher a melhor opção do mercado. Por isso, há várias empresas que oferecem ferramentas de qualidade. A CTC é especialista no desenvolvimento de soluções inovadoras para a saúde e está presente no dia a dia de milhares de pacientes.

Dessa forma, sua instituição deve buscar por uma opção que tenha funcionalidades que abarque todas as necessidades para a saúde dos seus pacientes.

Transformação Digital na saúde é com a CTC!

A CTC acredita no potencial da tecnologia e atua há mais de 27 anos para desenvolver soluções que transformam a vida das pessoas. Nossos sistemas são modernos, eficientes e atuam em todas as fases da jornada do paciente, garantindo que ela seja otimizada e prazerosa. 

Portanto, se você está buscando um sistema de prontuário eletrônico eficiente, entre em contato com a nossa equipe e saiba como podemos ajudá-lo!

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